Les Contrats d'Amélioration de la Qualité et de l'Efficience des Soins (CAQES) et les médicaments biosimilaires
Rappel : Les CAQES (ancienne version)
Parmi les initiatives menées par les pouvoirs publics, la mise en place des Contrats d'Amélioration de la Qualité et de l'Efficience des Soins a pour objectif d'améliorer la qualité, la sécurité et la pertinence des soins et des prescriptions et permettre une diminution des dépenses d'Assurance Maladie.
Les CAQES sont issus de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2016.
L'article L162-30-2 du CSS dispose que ces contrats sont conclus « entre le directeur général de l'agence régionale de santé, le directeur de l'organisme local d'Assurance Maladie et le représentant légal de chaque établissement de santé relevant de leur ressort géographique. »
Ils sont composés de deux parties :
« un volet obligatoire relatif au bon usage des médicaments, des produits et des prestations ;
le cas échéant, un ou plusieurs volets additionnels conclus avec les établissements identifiés [...] »
Ces contrats sont conclus pour une durée indéterminée (« par dérogation, les volets additionnels peuvent être conclus pour une durée maximale de cinq ans »).
Ces contrats sont dérivés d'un contrat type national fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale . Ils prévoient notamment « les obligations respectives des parties, les objectifs à atteindre par l'établissement ainsi que leurs modalités d'évaluation. »
Un établissement de santé qui refuserait de conclure ce contrat ou l'un de ses volets se verrait infliger une sanction financière.
Ce contrat fixe des objectifs aux établissements de santé qui sont déclinés en plan d'actions, dont la réalisation est mesurée sur la base d'indicateurs, permettant d'engager ainsi des actions considérées comme prioritaires, soit par le niveau national, soit par le niveau régional.
La réalisation des objectifs du contrat fait l'objet d'une évaluation annuelle par l'ARS et l'Assurance Maladie.
En cas de manquements, l'établissement de santé peut recevoir une sanction ; à l'inverse, le respect de certains engagements des différents volets peut donner lieu à intéressements. Les modalités sont précisées à l'article D162-16 du CSS (intéressement « dans la limite de 30 % des économies constatées » et sanction dans la limite de 5 % « des produits reçus des régimes obligatoires d'assurance maladie par l'établissement au titre du dernier exercice clos »).
Les biosimilaires dans les CAQES (ancienne version)
L'article 10-3 du volet obligatoire cible en partie les biosimilaires. Il traite des "engagements relatifs aux prescriptions de médicaments dans le répertoire générique et biosimilaire". Il comporte 3 actions que l'établissement de santé s'engage à mettre en place, dont 2 concernant les biosimilaires :
promouvoir la prescription de médicaments biosimilaires dans les classes autant que possible ;
mettre en œuvre les moyens nécessaires à la maîtrise de l'évolution de la part des dépenses de médicaments génériques et biosimilaires.
L'article 10-4 du volet obligatoire des CAQES (« engagements relatifs aux médicaments et de la liste des produits et prestations prescrits en établissement de santé et remboursées sur l'enveloppe de soins de ville ») est lié aux prescriptions hospitalières exécutées en ville (PHEV ).
L'utilisation des biosimilaires permet une diminution de cette catégorie de dépenses.
Cela est d'autant plus nécessaire que la place de ces PHEV est de plus en plus importante, en effet l'augmentation des dépenses de santé relève principalement de la hausse des PHEV. Celles-ci étant notamment représentées par les prescriptions hospitalières de médicaments délivrés en ville (PHMEV).
La prescription à l'hôpital de biomédicaments coûteux dispensés en ville contribue à cette hausse des PHEV.
Exemple : Les indicateurs portant sur les biosimilaires en région Hauts-de-France (ancienne version)
C1301 : L'établissement sensibilise les prescripteurs sur les économies réalisables de par l'usage des génériques et des biosimilaires
C1303 : L'établissement informe les patients sur la prescription en DCI, les génériques et les biosimilaires
I1320 : Taux de prescriptions des biosimilaires en intrahospitalier : nombre d'UCD prescrites de biosimilaires/nombre total d'UCD prescrites en produits biologiques des groupes concernés (il s'agit d'ailleurs de l'un des items choisis pour l'attribution d'un intéressement)
I1330 : Taux de prescriptions des biosimilaires en soins externes/sorties d'hospitalisation : nombre de boites prescrites de biosimilaires/nombre total d'UCD prescrites en produits biologiques des groupes concernés
Les nouveaux CAQES
L’article 64 de la LFSS pour 2020 a modifié l'article L162-30-2 du CSS, réformant les CAQES.
Le Décret n° 2021-1231 du 25 septembre 2021 relatif au cadre général du contrat d'amélioration de la qualité et d'efficience des soins mentionné à l'article L. 160-30-2 du code de la sécurité sociale, l'Arrêté du 24 septembre 2021 modifiant l'arrêté du 27 avril 2017 relatif au contrat type d'amélioration de la qualité et de l'efficience des soins mentionné à l'article L. 162-30-2 du code de la sécurité sociale et l'Arrêté du 23 février 2022 fixant les référentiels mentionnés à l'article L. 162-30-3 du code de la sécurité sociale et applicables au contrat mentionné à l'article L. 162-30-2 du même code paraissent par la suite.
Ces CAQES comportent 3 volets :
le bon usage des médicaments, produits et prestations ;
l’amélioration de l’organisation des soins, notamment sur les transports ;
la promotion de la pertinence des actes, des prescriptions et des prestations.
On retrouve désormais des indicateurs nationaux ainsi que des indicateurs régionaux, élaborés dans chaque région.
De plus, ce ne sont plus tous les établissements de santé qui sont concernés, mais seulement des établissements ciblés, par l'échelon national ou par l'échelon régional.
Les biosimilaires dans les nouveaux CAQES en région Hauts-de-France
En 2023/2024, il n'existe pas d'indicateur national relatif aux médicaments biosimilaires.
En région Hauts-de-France, un indicateur a été élaboré.
Indicateur REG_2 - Taux de prescription des biosimilaires :
trastuzumab
rituximab
infliximab (nouvelle molécule ajoutée en 2024)