Modalités de dispensation
Définition :
Selon l'Agence Européenne des Médicaments (European Medicines Agency – EMA), la substitution est le « changement de médicament à l'initiative du pharmacien pour un médicament équivalent et interchangeable sans l'avis à priori du prescripteur. »
Texte légal : Avant 2022 : le serpent de mer de la substitution
La possibilité de substituer un médicament biologique par un autre avait été rendue possible par la LFSS pour 2017, sous certaines conditions :
« [...] le pharmacien peut délivrer, par substitution au médicament biologique prescrit, un médicament biologique similaire lorsque les conditions suivantes sont remplies :
1° Le médicament biologique similaire délivré appartient au même groupe biologique similaire [...] ;
2° La substitution est réalisée en initiation de traitement ou afin de permettre la continuité d'un traitement déjà initié avec le même médicament biologique similaire
3° Le prescripteur n'a pas exclu la possibilité de cette substitution [...]
Lorsque le pharmacien délivre par substitution au médicament biologique prescrit un médicament biologique similaire du même groupe, il inscrit le nom du médicament qu'il a délivré sur l'ordonnance et informe le prescripteur de cette substitution [...]
"Les modalités d'application [de cet] article, et notamment les conditions de substitution du médicament biologique et d'information du prescripteur à l'occasion de cette substitution de nature à assurer la continuité du traitement avec le même médicament, sont précisées par décret en Conseil d’État."
Ce décret n'a jamais été publié, par conséquent cet article n'a jamais pu être appliqué.
Texte légal : Mise en oeuvre de la substitution à partir de 2022 - LFSS
La LFSS pour 2022 a finalement rétabli la substitution, mais sous conditions.
Ces dispositions sont ensuite modifiées par la LFSS pour 2024 et la LFSS pour 2025.
Ainsi, on retrouve article L5125-23-2 du Code de la Santé Publique :
Par dérogation au I de l'article L. 5125-23, le pharmacien peut délivrer, par substitution au médicament biologique prescrit, un médicament biologique similaire lorsque les conditions suivantes sont remplies :
1° Le médicament biologique similaire délivré appartient au même groupe biologique similaire, au sens du b du 15° de l'article L. 5121-1, que le médicament biologique prescrit ;
2° Ce groupe biologique similaire figure sur une liste, accompagnée le cas échéant de conditions de substitution et d'information du prescripteur et du patient à l'occasion de cette substitution de nature à assurer la continuité du traitement avec le même médicament, fixée par un arrêté conjoint des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale pris après avis de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé ;
A défaut d'inscription sur la liste mentionnée au premier alinéa du présent 2° un an après la publication de l'arrêté d'inscription sur la liste prévue au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale du premier médicament biologique similaire, un arrêté des ministres chargé de la santé et de la sécurité sociale autorise le pharmacien à délivrer par substitution au médicament biologique de référence un médicament biologique similaire dont le prix est inférieur appartenant à ce groupe, sauf avis contraire de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé publié avant la fin de cette période. L'avis de l'Agence peut comprendre, le cas échéant, des conditions de substitution et d'information et des mises en garde de nature à assurer la continuité du traitement en vue de la substitution par le pharmacien. La délivrance par substitution au médicament biologique de référence d'un médicament biologique similaire appartenant au même groupe biologique similaire, dans les conditions prévues au présent alinéa, ne doit pas entraîner une dépense supplémentaire pour l'assurance maladie ;
3° Lorsqu'elles existent, les conditions mentionnées au 2° du présent article peuvent être respectées ;
4° Le prescripteur n'a pas exclu la possibilité de cette substitution par une mention expresse et justifiée portée sur l'ordonnance, tenant à la situation médicale du patient ;
5° Si le médicament prescrit figure sur la liste mentionnée au premier alinéa de l'article L. 162-17 du code de la sécurité sociale, cette substitution s'effectue dans les conditions prévues à l'article L. 162-16 du même code.
Lorsque le pharmacien délivre par substitution au médicament biologique prescrit un médicament biologique similaire du même groupe, il inscrit le nom du médicament qu'il a délivré sur l'ordonnance et informe le prescripteur et le patient de cette substitution.
Lorsqu'un grand conditionnement est disponible pour la forme biologique similaire du médicament et que le traitement en est prescrit pour une durée d'au moins trois mois, y compris par renouvellement multiple d'un traitement mensuel, le pharmacien délivre un grand conditionnement.
Texte légal : Arrêtés autorisant la substitution
Au fur et à mesure, des arrêtés fixent la liste des groupes biosimilaires substituables par le pharmacien d'officine. Le cas échéant, les conditions de substitution et
d'information du prescripteur et du patient sont précisées.
Le 3 novembre 2024 parait un arrêté autorisant la substitution pour le groupe biosimilaire du ranibizumab.
En décembre 2025, un arrêté autorise la substitution pour le groupe biosimilaire de l’aflibercept.
Avis de l’ANSM
Suite à la LFSS pour 2024, l’ANSM émet un avis sur la substitution pour chaque groupe biosimilaire.
A chaque fois, l'ANSM émet des préconisations pour sécuriser l'éventuelle substitution. En cas d’avis défavorable, elle en explique les raisons.
Dans un avis du 10/09/2024, l’ANSM ne s’oppose pas à la substitution des spécialités appartenant aux groupes biologiques similaires ranibizumab d’une part et aflibercept d’autre part, en primo prescription ou en cours de traitement, dans les limites fixées par la loi.
Dans un nouvel avis paru le 26 novembre 2024, l'ANSM ne s'oppose pas à la substitution pour le tériparatide, l'étanercept et l'adalimumab.
Puis, dans 2 avis parus le 20 décembre 2024, l'ANSM s'oppose à la substitution des insulines, mais pas à celle de l'enoxaparine, de la follitropine alfa et de l'époétine.
Dans un avis du 4 février 2026, l’ANSM ne s’oppose pas à la substitution de l’ustékinumab.
Texte légal : LFSS pour 2026
Dans la LFSS pour 2026, il est indiqué que le pharmacien doit délivrer le conditionnement le moins coûteux pour l’assurance-maladie, pour les biosimilaires, les génériques et les hybrides.
De plus, le pharmacien doit proposer une spécialité dont la base de remboursement ne dépasse pas le plafond applicable au groupe (biosimilaires, génériques ou hybrides), sauf exclusion médicale justifiée par le prescripteur.
Enfin, à partir du 1er septembre 2026 : mise en place du mécanisme « tiers payant contre biosimilaire » par plafonnement de la base de remboursement
-> limitation de la base de remboursement au montant du biosimilaire le plus élevé du groupe, y compris en l’absence de substitution effective (sauf exclusion médicale par le prescripteur)